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Îles Cocos
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Îles Turques et Caïques
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Îles Vierges britanniques
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Merci d’indiquer le numéro de réservation que notre équipe vous a donné. Si vous vous joignez à un groupe et que vous n’avez pas cette information, merci d’indiquer le nom de la personne responsable de la réservation.
Veuillez lire attentivement
Termes de l'entente
*
ATTENDU QUE : Le participant demande de prendre part à l’activité suivante : RAFTING sur la RIVIÈRE ROUGE
PARTICIPANT SOUSSIGNÉ DÉCLARE CE QUI SUIT :
1) Avant la descente, le pourvoyeur va m’expliquer, m’illustrer, me démontrer, et ce, à ma satisfaction, la nature, les risques et les dangers d’une excursion en eau vive et j’accepte ces risques.
2) Je suis conscient(e) qu’il s’agit là d’une aventure impliquant les éléments de la nature dans une situation où tant
l’organisateur que le participant ont renoncé aux mesures de protection et aux équipements médicaux disponibles dans les centres urbains.
3) Je suis conscient(e) qu’au cours d’une descente de rapides, je peux être éjecté(e) de l’embarcation et tomber à l’eau à tout
endroit sur la rivière.
4) Je déclare que j’entends participer à cette activité à mes propres risques et que je dégage spécifiquement PROPULSION
EXCURSIONS EN RIVIÈRE INC. de toute responsabilité aux égards de pertes et dommages qui peuvent résulter de mes actions.
5) Je m’engage à respecter toutes les instructions qui pourraient nous être transmises par les directeurs, guides et/ou employés de PROPULSION EXCURSIONS EN RIVIÈRE INC.
6) J’assumerai personnellement toutes dépenses ou frais encourus de mon fait ou causés par mes actions.
7) Je déclare, étant donné la nature de l’activité, que je suis en bonne santé, capable de nager et que je pèse au minimum 41 kg ou 90 livres et au maximum 136 kilos ou 300 livres. Si ce n’est pas le cas, j’accepte de le divulguer plus loin dans ce formulaire (Une veste de sauvetage adaptée à ce poids sera fournie.)
8) En tout temps, pendant la randonnée, je porterai attachée la veste de sauvetage et le casque que l’on me fournira
9) Je donne aussi autorisation à PROPULSION EXCURSIONS en RIVIÈRE d’utiliser toute photo, vidéo et/ou film, pris par ladite
compagnie, dans lesquels je pourrais figurer pour des fins publicitaires.
Vêtement que vous devez apporter : costume de bain/short, souliers ou sandales pour aller dans l’eau, serviette, vêtements de rechange.
J’ai lu et compris ce qui précède
Mon poids se situe entre 41 à 136 kg (90 à 300 livres)
*
Oui
Non
Veuillez indiquer votre poids (x lbs / x kg)
*
Questionnaire médical
Questionnaire médical – Partie A
*
Cocher les situations qui s’appliquent
Je suis enceinte
J’ai subi une chirurgie au cours des 12 derniers mois
AUCUNE
Questionnaire médical – Partie B
*
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :
Maladie cardiaque
Hypertension artérielle
Épilepsie
Hémophilie
Asthme
Troubles psychiatriques
Allergie grave
Diabète
Autres
AUCUN
Autres conditions médicales
*
Merci de préciser tout autre élément important au sujet de votre condition physique et de santé
Veuillez lire attentivement – COVID-19
Reconnaissance de risques
*
Le nouveau coronavirus, COVID-19, a été déclaré pandémie mondiale par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le COVID-19 est extrêmement contagieux et se propagerait principalement par contact de personne à personne. Par conséquent, les autorités gouvernementales, tant locales que provinciales et fédérales, recommandent diverses mesures et interdisent divers comportements, le tout dans le but de réduire la propagation du virus.
Propulsion Rafting s’engagent à se conformer à toutes les exigences et recommandations de la Santé publique du Québec et autres autorités gouvernementales, et à mettre en place et adopter toutes les mesures nécessaires à cet effet. Cependant Propulsion rafting ne peut garantir que vous ne serez pas infecté par le COVID-19. De plus, votre participation aux activités pourrait augmenter vos risques de contracter le COVID-19, malgré toutes les mesures en place.
——————————————————
En signant le présent document,
1) Je reconnais la nature hautement contagieuse du COVID-19 et j’assume volontairement le risque que je puisse être exposé ou infecté par le COVID-19 par ma participation aux activités de Propulsion rafting. L’exposition ou l’infection au COVID-19 peut notamment entraîner des blessures, des maladies ou autres affections ;
2) Je déclare que ma aux activités de Propulsion rafting est volontaire ;
3) Je déclare que ni moi, ni personne habitant sous mon toit, n’a manifesté des symptômes de rhume ou de grippe (incluant de la fièvre, toux, mal de gorge, maladie respiratoire ou des difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours ;
4) Si moi, j’éprouve des symptômes de rhume ou de grippe après la signature de la présente déclaration, je m’engage à ne pas me présenter ou participer aux activités de Propulsion rafting durant au moins 14 jours après la dernière manifestation des symptômes de rhume ou de grippe.
5) Je déclare que ni moi ni personne habitant sous mon toit, n’a voyagé ou fait escale à l’extérieur du Canada, ni dans aucune province à l’extérieur du Québec dans les 14 derniers jours. Si je voyage à l’extérieur de la province de Québec après avoir signé la présente déclaration, je m’engage à ne pas me présenter ou participer aux activités de Propulsion rafting durant au moins 14 jours après la de retour de voyage.
J’ai lu et compris ce qui précède, et j’accepte les risques
Attestation du participant
Attestation – Participant
*
Je reconnais avoir lu, compris et accepté chacune des clauses de cette entente et je signe la présente déclaration librement et en toute connaissance de cause
*
Date
*
MM slash JJ slash AAAA
Attestation du parent / tuteur / responsable légal
Vous êtes :
*
Le parent
Le tuteur / responsable légal
Nom
*
Prénom
Nom
Attestation – Parent / tuteur / responsable légal
*
J’atteste que l’ensemble des informations mentionnées sont véridiques
*
Date
*
MM slash JJ slash AAAA
Comments
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